Beschwerde über eingekaufte Ware , Lebensmittel beispielsweise verzehrte Lebensmittel in Düsseldorf

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Die Beschwerde wird eingereicht von

Anrede*

Frau

Herr

Familienname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon

E-Mail

Wo in Düsseldorf wurde die Ware erworben?

Wo in Düsseldorf wurde die Ware erworben?*

Inhaber (Name, Vorname)*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort

Wann wurde die Ware gekauft?

Datum*

Uhrzeit*

Grund der Beschwerde bitte kurz erläutern*

Was ist passiert?*

Angaben zum Einkauf*

Wie wurde die Ware zwischen Erwerb und Verzehr transportiert bzw. gelagert?

Lebensmittel wurde vor Ort verzehrt

Nein

transportiert

bis zum Verzehr gelagert

Die Feststellung der Mängel erfolgte (Datum/Uhrzeit)

Die Beschwerdeprobe wird nachgereicht

Nein

Ist durch den Verzehr eine Erkrankung eingetreten?

Nein

Wenn ja, bitte folgende Fragen beantworten:

Wer ist erkrankt?

Name

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Wie sah der Verlauf der Erkrankung aus?

Symptome (evtl. unter Angabe von Uhrzeiten)

Wenn ein Arzt / Krankenhaus konsultiert wurde

Name, Adresse, Telefonnummer, Uhrzeit

Wurde eine Diagnose gestellt?

Wenn ja, welche?

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