Beihilfen im Krankheitsfall

Beihilfen im Krankheitsfall

Der Besuch bei deiner (Zahn-) Ärztin/deinem (Zahn-) Arzt ist beihilfefähig, wenn die Behandlung medizinisch notwendig und angemessen war. 
Auch muss die Behandlung wissenschaftlich anerkannt sein. 
Angemessen bedeutet, dass die Gebührenziffern maximal bis zum sogenannten Schwellenwert abgerechnet wurden. Sollten die Behandler erhöht abrechnen, kann die Überschreitung des Schwellenwertes gem. den Beihilfevorschriften nur anerkannt werden, wenn sich aus der Begründung eine nachvollziehbare Ausnahme von der Gesamtheit aller Fälle ergibt. Wenn du mit deinen Behandlern eine Vereinbarung darüber triffst, dass sie/er die Behandlung über dem Höchstsatz abrechnen kann (sog. Abdingung), können beihilferechtlich Gebühren nur bis zum Schwellenwert, in Ausnahmefällen bis zum Höchstsatz anerkannt werden. 

Schwellenwert bzw. Höchstsatz liegen bei:

Auch bei der Abrechnung der Behandlung mit Analogziffern kann es zu Kürzungen durch die Beihilfestelle kommen.   
Behandlungen auf Verlangen der Patientin/des Patienten sowie kosmetische Behandlungen sind von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. 
Tipp: Kommuniziere vor der Behandlung ganz klar, dass du beihilfeberechtigt bist. Solltest du dir unsicher sein, frag deine Behandler vor Beginn, ob die Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt ist. 

Bei der Versorgung mit Zahnersatz musst du 30% der Laborleistungen selber tragen. 
Besondere Regelungen gibt es bei der Versorgung mit Implantaten. Bitte wende dich vor Behandlungsbeginn unbedingt an die Kundenberatung. 

Solltest du einmal stationär im Krankenhaus aufgenommen werden müssen, sind von dir für maximal 20 Kalendertage im Jahr Eigenanteile für die Unterbringung in einem 2-Bettzimmer (15,- Euro/Tag) und die Chefärztinnenbehandlung/Chefarzt-behandlung (10,- Euro/Tag) zu leisten. 
Bitte beachte, dass die Kosten für die Unterbringung in einem 1-Bettzimmer oder Zimmer mit Komfortleistungen von der Beihilfestelle nicht anerkannt werden. Bei der Antragsbearbeitung werden dann die Kosten für ein einfaches 2-Bettzimmer berücksichtigt. 
Entscheidest du dich bei einer stationären Unterbringung für eine Privatklinik, können nur die Kosten anerkannt werden, die z.B. von der Uniklinik abgerechnet worden wären. Bitte sei dir darüber im Klaren, dass du in diesem Fall ggf. einen sehr hohen Eigenanteil leisten musst. 

Werden dir von deinen Behandlern Hilfsmittel verschrieben, können die Aufwendungen von der Beihilfestelle anerkannt werden, wenn das Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen aufgeführt wird (https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home).
Für das Hilfsmittel „Brille“ gelten besondere Vorgaben, für andere Hilfsmittel Höchstbeträge (siehe Anlage 3: Aufwendungen für Hilfsmittel).

Für Leistungen für Heilpraktikerinnen/Heilpraktikern und Heilbehandlungen durch nichtärztliche Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer (z.B. Physiotherapeutinnen/Physiotherapeuten) gelten Höchstbeträge (siehe Anlage 4: Beihilferechtliches Gebührenverzeichnis NRW für Heilpraktikerleistungen und Anlage 5: Aufwendungen für Heilbehandlungen durch nichtärztliche Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer).

Auch im Krankheitsfall können im Ausnahmefall die Kosten für eine Familien- und Hauspflegekraft anerkannt werden. Bitte erkundige dich vorher bei der Kundenberatung, ob du die Voraussetzungen erfüllst. 

Bei der Versorgung mit Medikamenten gleicht das Beihilferecht dem Recht der gesetzlichen Krankenkassen. Weitere Hinweise findest du hier (Anlage 2: Aufwendungen für Arzneimittel, Medizinprodukte, Nahrungsergänzungsmittel, Mittel aus dem Bereich der privaten Lebensführung).

Je Kalenderjahr wird zu den Aufwendungen für die Teilnahme an bis zu zwei Gesundheits- oder Präventionskursen zu den Bereichen Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanagement und Suchtmittelkonsum ein Zuschuss von bis zu 75 Euro je Kurs gezahlt.

Sollte ein Aufenthalt in einer Rehabilitationseinrichtung oder Mutter/Vater-Kind-Kur erforderlich sein, wende dich bitte an die Kundenberatung, um das weitere Vorgehen abzusprechen. Erkundige dich vorher auch unbedingt danach, was du vertraglich mit deiner PKV vereinbart hast.  

Weitere Hinweise (z.B. auch auf von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossene Behandlungsmethoden) findest du in den Anlagen zur Beihilfenverordnung.